1. Primäre Kopfschmerzen:

Dieser Begriff bezeichnet Kopfschmerzen, die nicht als Krankheitszeichen auf eine faßbare organische oder psychische Grundkrankheit zurückzuführen sind. Sie gelten als eigenständige Schmerzkrankheiten, die im Gegensatz zum symptomatischen (= als Folge einer bekannten Krankheit auftretender) Kopfschmerz nicht kausal (= ursächlich, gegen die Grundkrankheit gerichtet) behandelt werden können (Soyka 1989). Der Clusterschmerz ist demnach ein pri märer Kopfschmerz.

1.2 Der Clusterschmerz (Clusterschmerzen) tritt hpts. in zwei Formen auf:

1. episodische Clusterschmerzen, gekennzeichnet durch den Wechsel von Perioden mit Schmerzattacken und beschwerdefreien Phasen und
2. chronische Clusterschmerzen: die kopf schmerz freien Intervalle sind stets kürzer als zwei Wochen

Die Symptome (= Krankheitszeichen) beim Clusterschmerz (chronischer und episodischer) führen manchmal zur einer Verwechslung mit der Trigeminusneuralgie, aber auch mit der Migräne.

Hauptsymptom beim Clusterschmerz ist der streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Stirn -/Schläfenbereich betreffend) in Attacken und vorwiegend nachts auftretende Schmerz von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Schmerzcharakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht zwingend, kommt es zu Tränenfluß und Rötung des schmerzseitigen Auges, evtl. begleitet von Engstellung der Pupille und Verengung der Lidspalte (partielles Horner-Syndrom) sowie Nasenträufeln als Begleiterscheinungen. Manchmal treten auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit der Migräne führen kann.
Im Gegensatz zu Migränepatienten sind Patienten mit Clusterschmerz (Clusterschmerzen) eher unruhig und laufen während der Schmerzattacke umher; ihr Ruhebedürfnis ist weniger ausgeprägt als bei Migränikern. Der einschießende Schmerzcharakter und die extreme Schmerzintensitaet können zur Verwechslung mit der Trigeminus-Neuralgie Anlaß geben.
Schmerzauslösende Mechanismen können vorhanden sein, so z.B. Flimmer- und Flackerlicht, Aufenthalt in großen Höhen, Histamin und Nitroglyzerin, öfters aber auch Alkohol (Soyka 1989). Nitroglyzerin (in Form von Nitratpflaster) verwenden wir deshalb regelmäßig als Provokationstest, um die Stabilität eines Behandlungserfolges einschätzen zu können.
Bezüglich der Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) scheint beim Clusterschmerz dem Histamin eine besondere Rolle zuzufallen.

Behandlung bei Clusterschmerzen:

Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß ein episodischer Clusterschmerz schubartig verläuft, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerzfreie Intervalle kennzeichnen diese Kopfschmerzform. Ein chronischer Clusterschmerz kommt eher seltener vor.
Wie bei den anderen pri mären (= nicht auf eine andere Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerzen ist es auch beim Clusterschmerz oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Behandlung der akuten Clusterschmerz -Attacke:

Wegen der häufig kurzzeitigen Attackendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Verabreichung von z.B. Ergotam in ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll.
Die Einatmung von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten Migräneattacke spricht der akute Clusterschmerz in der Regel auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) an. Bewährt hat sich die Betäubung der schmerzseitigen Nerven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im St irn- /Schlä fenbereich. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberkiefer muß der Infraorbitalis-Nerv ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns das lang wirkende Bupivacain 0,5%. In hartnäckigen Fällen führen wir diese Behandlung mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist.
Wiederholte Blockaden des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bzw. auch des Ganglion cervicale superius (= vegetative Schaltstelle im Rachenbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum können ebenfalls sehr hilfreich sein.
Empfohlen wird auch eine nasale Instillation (= in die Nase eingebracht) von 1 ml 4%iges Lidocain (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) bei 45 Grad rekliniertem (= überstrecktem) und 30-40% zur betroffenen Seite rotiertem Kopf (Pfaffenrath 1988).

Wirksam ist beim Clusterschmerz (chronischer und episodischer) auch Ergotamin. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ergotaminbedingte Dauerkopfschmerzen (Ergotam in-Kopfschmerz) ausbilden kann. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin i.m. (= in den Muskel) oder (i.v.) (= in ein Blutgefäß) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol.
Das Migränemittel Sumatriptan (aber auch Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Almotriptan und Eletriptan) ist auch beim Clusterschmerz sehr wirksam, insbesondere unter die Haut gespritzt (6 mg) (auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar) oder als Nasenspray, ansonsten 100mg oral (= durch den Mund). Bei Wiederauftreten von Schmerzen maximal zwei Applikationen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (und andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen.

Clusterschmerz-Prophylaxe (= Vorbeugung):

Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil (= eigentlich ein Mittel gegen hohen Blutdruck, aber auch beim Clusterschmerz wirksam). Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clusterschmerz ist unbekannt.
In hartnäckigen Fällen wird Verapamil bei Clusterschmerz (chronischer und episodischer) mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
Als Mittel der 2. Wahl kann beim Clusterschmerz Lithium empfohlen werden (= eigentlich ein Mittel gegen die Depression, aber auch zur Vorbeugung bei Clusterschmerz wirksam). Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels wirksam sein.
In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Behandlung versucht werden, z.B. mit Prednisolon®. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
Der Serotonin-Antagonist Methysergid (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Prophylaxe verwendet werden.
Teilweise wird empfohlen, zur Clusterschmerz -Prophylaxe regelmäßig täglich Ergotam in zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit den gefürchteten Ergotamin-Kopfschmerz zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur Clusterschmerz -Prophylaxe (= Vorbeugung) hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der schmerzseitigen Hinterkopfregion Schmerzen angegeben; in diesem Fall blockieren wir dann auch die Nerven occipitales major und minor. Optimal ist diese Behandlung unter stationären Bedingungen, weil dann diese Therapie konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Behandlung fallen in der Regel die Kopfschmerzattacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich wegzubleiben.

Nichtmedikamentöse Behandlung bei Clusterschmerz (Clusterschmerzen):

Anders als z.B. bei der Migräne spielen beim Clusterschmerz (chronischer und episodischer) psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung ein Schmerzbewältigungstraining. Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben beim Clusterschmerz (chronischer und episodischer) nur selten einen positiven Effekt.

Wer bezahlt bei Patienten mit chronischen Schmerzen eigentlich die notwendige Rehabilitation? - klicken Sie dazu hier